(указывается наименование структурного подразделения Росимущества или территориального органа Росимущества 
в соответствующем субъекте Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации из реестра
федерального имущества
Прошу предоставить выписку/документ, содержащий обобщенную информацию

(указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)
из реестра федерального имущества, в отношении следующих объектов:
1)  
(характеристики объекта федерального имущества, позволяющие его однозначно определить)
	;
(реестровый номер федерального имущества, наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер)
2) …
Анкета заявителя:
№	Заявитель	
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица	
		
2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО	
		
3	адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания
(область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес	
		
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	
		
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица
(наименование, номер и дата)	
Выписку/документ, содержащий обобщенную информацию из реестра

(указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)
федерального имущества, прошу предоставить
(указывается способ получения результата государственной услуги – почтовым отправлением, отправлением 
в форме электронного документа или лично)

почтовым отправлением по адресу:  	/
(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)
отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	/при личном обращении.
(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)
О готовности результатов государственной услуги прошу сообщить
(указывается способ направления информационного сообщения в случае получения результатов услуги лично)

почтовым отправлением по адресу:  	/
(почтовый адрес для направления информационного сообщения)
по электронной почте по адресу:  	/факсимильным
(адрес электронной почты для направления информационного сообщения)
сообщением на номер: (		)		/по телефону: (		)		.	
	(номер факса)		(номер телефона)		

Приложение: на		л. в 1 экз.	

(дата направления запроса)		(подпись заявителя или его уполномоченного представителя)